阜南县“五结合”织牢医保基金监管网
2023年，阜南县持续深入开展定点医药机构使用医保基金专项整治，大力推进依法监管，不断完善医保基金监管方式和监管制度，建立健全智能监控、举报奖励、社会监督等制度，不断提升基金监管法治化、规范化水平，织密织牢基金监管网，逐步形成医保基金监管网络。一是全覆盖监管与重点抽查相结合。认真梳理风险点，利用医保信息系统数据筛查、现场检查、抽取病历评审复核等方式对月度分析、智能监控发现的普遍性违规问题和医保基金使用、集采药品和医用耗材监督检查、住院次均费用增幅异常、医养结合机构检查等情况对阜南县范围内定点医药机构开展检查。二是实地检查与智能监控相结合。应用智能监控充分发挥大数据监管系统的优势，多纬度采集数据，根据大数据统计进行分析，在重点科室、重点病区进行布控，对频繁就诊、住院产生的就诊费用过高的可疑数据，采用抽取病历、电话回访、入户调查等方式进行实地检查。三是协议管理与行政监管相结合。不断强化医保服务协议法律效力，聘请第三方评估机构对阜南县医药机构开展协议考核工作，依据《安徽省定点医药机构医疗保障服务协议》与医药机构签订服务协议，对违反协议规定的医药机构，依据协议采取相应处罚。同时，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，通过对外公布举报电话、日常监管、专项检查等方式，针对可能存在问题的医药机构加大突击检查频次和范围，加强医保基金行政监管。四是协同监管与上级检查相结合。制定《阜南县医疗保障基金监管联动机制》，组建由阜南县医保局牵头，卫健委、市场监管、民政、公安机关等部门协同配合的工作专班，形成监管合力，加大监管力度，开展定点医药机构违法违规行为检查。定期召开联席会议，共享医保基金监管数据，整合医保基金监管资源，常态化开展移送移交工作。坚持问题导向，举一反三，进一步提高监管水平和监管质量，严厉打击欺诈骗保行为，守护好群众的“看病钱”“救命钱”。五是事前预防与事后监管相结合。进一步完善医保协议管理，督促定点医药机构履行自我管理主体责任，严格履行协议规定。充分利用“大数据筛查＋分析研判＋现场检查”机制，将疑点数据作为抽查及专项检查等依据。实行违规行为通报制度，责成各医药机构对标对表，举一反三，开展自查自纠整改工作。
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