市医保局推动数字化赋能 构筑医保基金安全防线
作者： 任璐媛 信息来源： 阜阳市医疗保障局为不断提升医保基金监管水平，全面构筑医保基金安全防线，阜阳市以医疗保障信息化建设为依托，强化数字化赋能，创新医保大数据应用，推进“智慧医保”建设， 织密基金监管网络，逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围，不断提升人民群众的安全感、幸福感、获得感。一是加快平台搭建，强化数字赋能。加快医保信息平台建设，选取部分医院试点建设全场景的视频监控系统，结合信息系统建设，加快推进医保智能监控系统建设步伐，推进“互联网+医保”。目前，全市已完成38家公立定点医疗机构和4家民营医院的视频监控建设。实时场景监控平台运行以来，通过无感人脸识别、进销存监管、智能实时监控、线上稽核等手段，筛查出疑似违规线索并开展靶向稽核，对涉嫌违规医疗机构进行了约谈提醒，有效遏制过度医疗，大幅减轻群众就医负担，实现医保基金精细化管理。二是开展专项行动，织密监管网格。以常态化打击欺诈骗保为重点，综合运用专项检查、交叉互查、病历评查、智能场景监控等方式，持续开展全覆盖核查，重点整治“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，对全市各类定点医药机构检查覆盖率达到100%，有效维护全市医保基金安全。2021年，全市共暂停44家定点医疗机构、30家定点药店医保服务协议，解除11家医疗机构、17家药店医保服务协议。三是强化数据监测，实现精准筛查。完成全市城乡居民基本医疗保险信息系统整合，扎实推进医保信息业务编码相关工作，加快提升医保信息化水平。加强智能监控平台建设，构建全市统一的医疗保障信息平台，对全市医保信息化资源进行统一管理，探索建设智慧医保应用，完善医疗服务行为过程中相关数据采集并运用于大数据分析，科学设立并逐步完善监控规则和监测预警体系，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。四是深化协同监管，实施信息共享。联合五部门制定《阜阳市加强医保基金监管信息共享工作机制》《阜阳市医保基金监管联合督导制度》,发挥医保、卫健、公安、市场监管等部门协同监管合力。建立联席会议制度，明确各成员单位职责，完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，有效运用打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，提升惩处威慑力。按照联席会议职责分工，医保部门已移交线索卫健部门67家、市场监管部门6家，公安机关17家，纪委监委2家，有效发挥了联合惩戒效果。
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